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2019/05/14 来源:北辰信息港

导读

【编者按】移动医疗领域大家希望找的支付方之一就是商业保险,然而这个看起来的“冤大头”似乎自身发展也都不尽如人意,打不通医院壁垒,拿不到有效数

【编者按】移动医疗领域大家希望找的支付方之一就是商业保险,然而这个看起来的“冤大头”似乎自身发展也都不尽如人意,打不通医院壁垒,拿不到有效数据,叫好不叫座的商业医保下一步要怎么走?

本文转载于解放,作者黄杨子;由亿欧整理,供行业人士参考。

2016年至今,全国商业医保规模已达3648亿元,较去年相比增速超50%,增势迅猛。然而,它在整个保险收入与医疗总支出费用的占比依然很小。2015年国内医疗总支出比例显示,社保占57%,自付占40%,健康险占2%,而医疗险仅占1%。

是什么原因造成商业医保在我国发展的瓶颈?究竟民众需要怎样的商业医保?本报就此与政府机构、保险公司及学者共同探讨其未来发展。

现状:自主风险管理险种少

“目前我国整体医疗体系主要呈现出3大特点,一是医疗费用增速快,二是老龄人口消耗70%以上的医保基金,三是新医疗技术等纳入医保体系后,医保基金正面临越来越大的压力。”中国人民健康保险公司健康管理部负责人董雨星直言,“社保、商保、医院、患者等各方利益及需求并不统一,难以达到充分协调。”

上海市保险同业公会、上海市保险学会秘书长赵雷表示,商业保险的定位应该是为民众提供各种补充性健康保险及参与公立医疗保险基金的第三方管理,“它应该具有降低公共医疗保障体系筹资压力、增加患者选择权、约束医疗机构诊疗用药行为、提高医疗体系整体效率等积极作用,能以促进竞争的方式鼓励公共医疗保障机构改善绩效。”

然而据统计,在2015年国内医疗险保费中,重疾险(一次性给付型)等政府医保委托基金占比约70%,完全受到医保政策影响;而由保险公司自主经营与风险管理的医疗(报销型)保险比例依旧很小,大多数由参保者通过单位以团险形式购买。

“保费似乎不便宜,但保额却并不够高,这是参保者们反馈的一个情况。”健医科技CEO曹白燕指出,“市场上大多险种不超过50万元,超过50万元之后核保流程就比较繁琐,有些甚至有180天等待期。”

重金融、轻医疗服务的现状也导致了许多参保者将商业医保视作一种理财工具,偏离了其作为保障的初意义。董雨星介绍,今年全国商业医保3000多亿元中,有一大半为此类被称作“地产系”的投资性保险。

探底:缺乏医疗信息资源

按年付费的商业医保,其实质为“花一笔钱,购买一个保障”。但由于文化与认知差异,难免会出现为保本而过度就医的怪相,是导致商业医保发展艰难的原因之一。

赵雷同时指出,如今的商业医保产品缺乏良好的医疗资源共享体系,“我们的社保部门、医院对医疗数据进行封闭式管理,导致保险公司缺乏足够的数据支持。这种信息不对称经常导致保险逆选择现象。试问,无法对疾病谱趋势走向进行合理测算,仅靠猜测,如何能做好民众需要的产品?”

老龄化社会来临,以单病种作为险种进行设置也是阻碍大众选择购买的原因之一。

“看病方便、少花钱是患者的主要诉求,参保人在购买时并不知道自己会得什么病,也不会为了赔偿金而故意生病。”中国人寿上海市分公司健康保险事业部副总经理施敏盈指出,“险种的过度碎片化肯定会影响参保者的体验。”

另外,购买商业医保并非是简单的购买行为,参保者对于与健康理念融合的产品服务也有很大需求。“如重疾患者,单纯的理赔有什么用?他需要的是能够解决实际问题,比如床位、医疗咨询等等,因此我们的保险公司还需要进一步了解客户需求,在制定具体产品时想得更周全。”曹白燕说。

未来:保险医疗产业联动

那么,商业医保的下一步应该怎么走?赵雷给出建议,“坚持基本需求公益化、个性需求市场化。同时,保险业和医疗产业应该联动,向健康产业布局。”

复旦大学经济学院风险管理与保险学系常务副主任陈冬梅指出,到2020年,商业医保费用有望达1.5万亿元,涵盖医疗、养老、养生等内容的平台在专业金融手段的有机整合下,将成为全流程、全年龄的健康保障。

同时,为了持续推动扩大多样化商业医保供给,全国各地也正在探索新模式。以上海为例,本市正在探索充分利用基本医保基金,允许职工医保个人账户资金自愿购买商业保险,并发展多层次的补充医疗保险,如老年长期护理保险等。

数据显示,2015年末,上海基本医疗保险基金累计结余约1093.3亿元。个人医疗账户年末剩余的资金将按照同期居民一年期银行定期储蓄存款的利率计息,结算入个人医疗账户历年结余资金部分。

市卫计委主任邬惊雷表示,“如果参保人员年轻时,能允许其把个人账户今年的钱拿来买明年的保险,货币价值效应就会放大。”中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南也指出,“商业医保壮大尚有时日,而上海社保的提取比例较高,资金管理使用情况也较好,所以相对较富余。因此,上海探索这一模式将具有较好的激励作用,同时推动商业医保的发展。”

预计到2020年,本市失能失智、半失能失智老人约占户籍老年人口的6.7%。对这类老人来说,专业居家康复护理尤其重要,这也是目前医保难以承担的部分。因此,若能建立长期护理保险制度,也将极大吸纳参保人群。

曹白燕指出,“如今,完全符合卫生部标准的健康人群已经不足3%了,如果要做标准人群,我们将丢失97%的市场。未来,糖尿病患者、高血压患者、癌症生存者需求将成为我们发展的契机,虽然这对保险公司提出了更大要求,但若能管理好这部分人群的健康,公司与患者将得到一个双赢结果。”

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